top of page
Home | תחומי טיפול
כתרים לשיניים
השתלת שיניים
השתלה מיידית
טיפולי שורש
הלבנת שיניים
About
מטופלים ממליצים
dr.Mekler
שאלון רפואי למטופלֿ|ת
анкета о вашем здоровье
טופס הסכמה לעקירת שן
צור קשר
More
Use tab to navigate through the menu items.
שאלון רפואי למטופל
טלפון
email address
שם מלא
תעודת זהות
תאריך לידה
האם את/ה מעשן/ת?
לא
כן
האם סובל/ת מאלרגיה?
לא
כן
האם סובל/ת ממחלת לב?
לא
כן
האם סובל/ת ממחלה כרונית?
לא
כן
האם סובל/ת מהפרעה בקרישת הדם?
לא
כן
נוטל/ת תרופות באופן קבוע?
לא
כן
?האם את/ה נוטל/ת מדללי דם
לא
כן
לנשים-האם הנך בהריון?
לא
כן
האם סובל/ת ממחלה כבד/צהבת A,B, C, D?
לא
כן
אם ענית כן על אחת השאלות נא לפרט
בעיה רפואית/מחלה אחרת שלא צויינה
לא
כן
הריני מאשר/ת כי הנאמר לעיל נכון ומתחייב/ת להודיע לרופא המטפל על כל שינוי במצב הבריאותי ו/או על שינוי בתרופות אותן אני נוטל/ת בקביעות.
תאריך
חתימה
נקה
שלח/י
הטופס נשלח בהצלחה
bottom of page