שאלון בריאות למטופלים במרפאת שיניים ד״ר מקלר 

הריני מאשר/ת כי הנאמר לעיל נכון ומתחייב/ת להודיע לרופא המטפל על כל שינוי במצב הבריאותי ו/או על שינוי בתרופות אותן אני נוטל/ת בקביעות*

איסוף ועיבוד מידע רופאי

הפרטים האישיים והמידע הרפואי שתמסור/י באמצעות טופס זה ייאספו וישמשו לצורך טיפול רפואי שלך בלבד. הפרטים שלך לא ימסרו לאף גורם שלישי.

המידע הרפואי יישמר ויעובד בהתאם להוראות הדין, למדיניות הפרטיות של האתר.

מסירת המידע הרפואי באמצעות הטופס היא בהתאם לרצונך, אולם ייתכן כי ללא מסירת פרטים מסוימים לא יהיה ניתן לספק את השירות הרפואי המבוקש. לפירוט בדבר איסוף המידע, מטרות השימוש בו, אופן שמירתו, העברתו וזכויותיך ביחס למידע האישי, יש לעיין במדיניות הפרטיות של האתר.*