Home | תחומי טיפול
כתרים לשיניים
השתלת שיניים
השתלה מיידית
טיפולי שורש
הלבנת שיניים
מטופלים ממליצים
dr.Mekler
טפסים
טופס הסכמה לעקירת שן
צור קשר
More
HE
IT
RU
שאלון רפואי למטופל
?האם את/ה מעשן/ת
לא
כן
טלפון
Email Address
שם מלא
תאריך לידה
האם סובל/ת מאלרגיה?
לא
כן
האם סובל/ת ממחלה כרונית?
לא
כן
האם סובל/ת מהפרעה בקרישת הדם?
לא
כן
האם סובל/ת מסוכרת?
לא
כן
?האם את/ה מעשן/ת
לא
כן
לנשים-האם הנך בהריון?
לא
כן
אם ענית כן על אחת השאלות נא לפרט
בעיה רפואית/מחלה אחרת שלא צויינה
לא
כן
הריני מאשר/ת כי הנאמר לעיל נכון ומתחייב/ת להודיע לרופא המטפל על כל שינוי במצב הבריאותי ו/או על שינוי בתרופות אותן אני נוטל/ת בקביעות.
תאריך
חתימה
נקה
שלח/י
Thanks for submitting!
