שאלון רפואי למטופל

?האם את/ה מעשן/ת
האם סובל/ת מאלרגיה?
האם סובל/ת ממחלה כרונית?
האם סובל/ת מהפרעה בקרישת הדם?
האם סובל/ת מסוכרת?
?האם את/ה מעשן/ת
לנשים-האם הנך בהריון?
בעיה רפואית/מחלה אחרת שלא צויינה

Thanks for submitting!