top of page
אודות
צור קשר
טפסים
טופס הסכמה לטיפול כירוגי
שאלון רפואי למטופלֿ|ת
анкета о вашем здоровье
מיקרוסקופ
הגדלה אופטית
טיפולי שיניים במיקרוסקופ
מטופלים ממליצים
dr.Mekler
טיפולים
השתלת שיניים
כתרים לשיניים
טיפולי שורש
הלבנת שיניים
טיפולי שיננית
השתלה ביום אחד
Home
More
Use tab to navigate through the menu items.
08-860-4421
שאלון רפואי למטופל/ת
טלפון
שם מלא
תעודת זהות
גיל
האם את/ה מעשן/ת?
*
לא
כן
האם סובל/ת מאלרגיה?
*
לא
כן
האם סובל/ת ממחלת לב?
*
לא
כן
האם סובל/ת ממחלה כרונית?
*
לא
כן
האם סובל/ת מהפרעה בקרישת הדם?
*
לא
כן
נוטל/ת תרופות באופן קבוע?
*
לא
כן
?האם את/ה נוטל/ת מדללי דם
*
לא
כן
לנשים-האם הנך בהריון?
לא
כן
האם סובל/ת ממחלה כבד/צהבת A,B, C, D?
*
לא
כן
אם ענית כן על אחת השאלות נא לפרט
בעיה רפואית/מחלה אחרת שלא צויינה
*
לא
כן
הריני מאשר/ת כי הנאמר לעיל נכון ומתחייב/ת להודיע לרופא המטפל על כל שינוי במצב הבריאותי ו/או על שינוי בתרופות אותן אני נוטל/ת בקביעות.
תאריך
חתימה
נקה
שלח/י
הטופס נשלח בהצלחה
bottom of page