top of page
אודות
צור קשר
טפסים
טופס הסכמה לטיפול כירוגי
טופס הסכמה לטיפול שורש
טופס הסכמה לטיפול שיניים
שאלון רפואי למטופל
анкета о вашем здоровье
מיקרוסקופ
הגדלה אופטית
טיפולי שיניים במיקרוסקופ
מטופלים ממליצים
dr.Mekler
טיפולים
השתלת שיניים
כתרים לשיניים
טיפולי שורש
הלבנת שיניים
טיפולי שיננית
השתלה ביום אחד
Home
More
Use tab to navigate through the menu items.
08-860-4421
АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ
телефон
имя и фамилия
email address
номер паспорта
дата рождения
вы курите?
*
нет
да
у вас есть аллергия?
*
нет
да
у вас есть хронические заболевания?
*
нет
да
у вас есть проблемы со свёртыванием крови?
*
нет
да
у вас есть диабет?
*
нет
да
беременность на данный момент
нет
да
онкология
*
нет
да
психоневрологические заболевания
*
нет
да
другая не описанная здесь медицинская проблема
*
нет
да
если вы ответили да на один из предыдущих вопросов
я подтверждаю, что дал/а полную и абсолютно правильную информацию о моем здоровье и обязуюсь известить сразу о любых изменениях
дата
подпись
очистить
отправить
спасибо
bottom of page